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邹望远:围术期液体治疗之个体化治疗
2018年9月20日  作者:  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 237 次

    液体治疗的主要目的是通过肠外液体供给来维持机体的有效循环血容量,保证各器官和组织的氧供,同时维持机体水、电解质和酸碱平衡。液体治疗最基本的目标是输入适当容量,尽快地恢复全身灌注和微循环灌注,达到较好的组织氧合,同时尽可能避免肺水肿的发生。目标导向液体治疗(GDFT)是维持理想容量状态的个体化输液方案,该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归,但是该方案同样存在诸多争议。

液体治疗策略的争议

限制性液体治疗策略

    60余年来,围术期液体治疗历经多次重大改变。1959年,Moore基于应激反应理论提出限制性液体治疗策略,即主张补液偏“干”。限制性液体治疗的理论基础为:由于创伤应激导致应激反应的发生,下丘脑-垂体-抗利尿激素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,相关激素释放增加,导致水钠潴留,因此,需要采取限制性液体治疗来调控围术期输入的液体量。

开放性液体治疗策略

    1961年,Shires基于第三间隙理论提出了开放性液体治疗策略,即主张补液偏“湿”。大手术时,液体转移至第三间隙,细胞外液减少,必须通过晶体液补充第三间隙液体的丢失量。根据Shires的观点,围术期应补充的液体量包括:生理需要量、术前准备期间液体缺少量、术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量、麻醉导致血管扩张需要的量、围术期丢失的血液量。与限制性液体治疗不同,开放性液体治疗充分考量了生理需要量、术前准备期间液体缺少量、体液在体内再分布至细胞外液减少的量、麻醉导致血管扩张需要的液体量,并以等量代血浆或血制品补充手术失血。

    关于到底在围术期采取限制性液体治疗还是开放性液体治疗,一直以来都是临床医生争论的热点。限制性液体治疗和开放性液体治疗各有优缺点:实行限制性液体治疗可以减少术后循环和呼吸系统并发症的发生率,且不影响伤口愈合、不增加围术期死亡风险;实行开放性液体治疗可以保证术中循环稳定,降低术后恶心呕吐发生率,患者可提早进食固体食物,缩短住院时间。但是,不论是Moore提出的限制性液体治疗策略,还是Shires提出的开放性液体治疗策略,均没有考虑到个体化治疗的需要。

个体化治疗策略

    1988年,Shoemaker针对危重患者的治疗提出理想循环状态,即以心输出量大于4.5L/(min·m²)、氧输送量大于650ml/(min·m²)为循环管理目标。1995年,Gattinoni提出目标导向血流动力学治疗(GOHT)的理论,尽管GOHT没有真正降低危重患者的死亡率,但是该理论得到了广泛关注。

    2001年,River针对严重脓毒症和脓毒性休克患者提出早期目标导向治疗(EGDT),EGDT最初应用于危重患者的液体复苏,目前已经逐渐推广到重症监护病房、急诊科,以及大型手术围术期、严重感染等治疗领域,并取得了良好效果,EGDT的推广应用同时标志着围术期液体治疗实现了个体化治疗的转变。

目标导向液体治疗(GDFT)

    GDFT的定义为以血液动力学指标为目标,通过液体负荷,维持围术期每搏输出量最大化的方案,GDFT最突出的特点是强调补液个体化,其目的是使机体组织器官获得最好的灌注和氧供。

    GDFT的实现手段包括液体冲击法和液体反应法。液体冲击法是在10分钟内给予患者200ml液体,观察患者的每搏输出量变化,如果患者的每搏输出量变化超过10%,则重复液体冲击直到每搏输出量的增加幅度小于10%,此时患者的每搏输出量即为最大每搏输出量。液体反应法是通过测定反映每搏输出量变化的其他血流动力学指标对液体负荷实现目标导向治疗的方法。

    GDFT有两大目标:氧运输和器官供氧。反映氧运输的指标包括流量相关指标如每搏输出量、心输出量等,以及容量反应性指标如每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)、脉搏灌注指数变异度等。反映器官供氧的指标包括中心静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度等。Frank-Starling曲线是反映心功能的曲线,GDFT定义的最佳目标是使个体前负荷达到Frank-Starling曲线拐角处,此时每搏输出量初始达到最大值。

GDFT:改善预后

    大量循证医学证据表明,GDFT可以改善患者预后。一项发表于2011年荟萃分析,共纳入1985年到2010年期间的4,805个病例、29项研究,结果表明,对血流动力学的预先目标化管理策略可以降低手术患者的死亡率和并发症发生率;2014年,Arulkumaran N等人的荟萃分析共纳入22项研究、2,129例高危患者,探讨了GDFT对心脏并发症的影响,结果表明,GDFT降低总心血管事件和心律失常发生率,且不增加急性肺水肿的发生;2016年,Rollins KE等人进行的荟萃分析共纳入23项研究、2,099例择期行腹部外科大手术患者,探讨了GDFT与传统液体疗法对腹部外科大手术患者预后的影响,结果表明,与传统液体疗法相比,GDFT降低术后发病率,缩短住院时间、重症监护病房逗留,同时不影响术后死亡率。综上,GDFT可以改善患者预后。

GDFT:存在争议

    虽然上述研究都证明了GDFT可以改善不同手术类型患者的预后,但是关于GDFT也存在一些争议:①GDFT与限制性液体治疗,孰优孰劣;②PPV、SVV等指标仅在严格条件下才是可靠的液体反应性预测因子,低潮气量、心律失常、计算方法都可能降低这些指标的预测价值;③对于危重患者如严重的脓毒症和脓毒性休克患者,GDFT基础上提出的EGDT方案,是否真正改善危重患者的预后。2014年发表的一系列文章均表明,与常规治疗相比,EGDT并不能改善脓毒症和脓毒性休克患者的结局,也不能改善此类患者的生存率,反而增加了重症监护病房的入住率,增加了住院费用。2015年Kelm DJ在Shock发表的一篇文章也指出,在严重脓毒症和脓毒性休克患者中使用EGDT方案,经常出现液体超负荷,以及与液体超负荷相关的医疗干预措施增加、院内死亡率的增加。因此,GDFT也存在一定风险,关于如何合理选择GDFT,最大程度地改善患者预后,需要进一步研究结果的支持。

围术期液体治疗实现个体化治疗

    围术期液体治疗最大的特点是个体化。依据在英国展开、针对400万外科手术患者的调查发现,外科手术患者术后30天死亡率为0.7%~1.7%,其中12.5%的高危手术患者占死亡人数的80%,高危患者病死率在5%以上。

    针对高危手术患者术后高死亡率的特定,围术期应用GDFT需注意以下问题。

    第一,个体化液体治疗  GDFT实施的内容还是限制性液体治疗,使得患者的液体负荷达到个体最佳的循环功能状态,有别于传统限制性液体治疗,GDFT不设定治疗指标的绝对值。

    第二,选择合适的治疗时机  围术期液体治疗时机的选择可能比方法学的选择更重要,早期GDFT对防止不良病理生理过程的发生和发展具有重要意义,对于大型手术,我们强调在术前、术中及术后均采用GDFT方案,以适应大型手术围术期不断变化的容量需求。  

    第三,选择合适的患者与合理的监测指标  围术期监测分为三级,Ⅰ级为常规血流动力学监测,患者具备下列状况考虑Ⅰ级监测:血液动力学指标正常、器官功能正常、氧运送正常;Ⅱ级为较少侵袭性监测;Ⅲ级为有创监测,如果患者有左心衰竭、右心衰竭和(或)肺高压的情况就应用Ⅲ级监测,麻醉科医生应当依据病情来决定监测的等级。

    当然,GDFT的适应证在不断变化中,随着更多临床试验证据支持,GDFT策略可以改善手术患者的转归,GDFT的应用指征将更为广泛,需要应用的患者群也会不断扩大。

 

小结:液体治疗是围术期重要的治疗手段,也是争论较多的问题之一。不合理的液体治疗必然导致液体正平衡、全身水肿等情况的发生,导致术后并发症发生率的增高,如何优化围术期液体治疗是关注的重点。从上述讨论来看,GDFT是现阶段常用、有效的补充液体的方法,与此同时更加强调的是,围术期液体治疗中的个体化治疗。治疗策略选择取决于外科手术类型及患者病情,治疗最终目标是在不增加并发症的前提下使液体负荷达到最佳循环功能状态、维持良好的组织灌注。坚持围术期治疗的个体化,不断完善GDFT指征,才能使GDFT惠及更多手术患者。

                        医生简介

中南大学湘雅医院  邹望远

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