湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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郭曲练教授:麻醉医生主导的疼痛诊疗
2013年7月4日  作者:  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 2753 次
 

       现任中南大学湘雅医学院麻醉学系主任,湘雅医院麻醉与重症医学教研室主任,麻醉科主任。中华医学会麻醉学分会常委,湖南省麻醉学专业委员会主任委员。任《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏学杂志》常务编委或副总编。获国家自然科学基金4项,湖南省科技进步奖6项,发表科研论文200余篇,其中SCI收录论文30余篇。担任全国统编教材《临床麻醉学》第三版主编,主编和参编医学参考书10余部。
      从一段来自美国麻醉医师协会的官方视频可以看出,麻醉医师在减轻患者术中、术后的疼痛方面至关重要。在美国,如今有一批专门从事与手术无关的慢性疼痛诊疗工作的专业麻醉医师,他们拥有完善的教育和培训经历,通过药物、临床技术等综合手段准确地诊断、评估和治疗慢性疼痛。在中国,对于目前由麻醉科主导的疼痛诊疗模式,其在学科定位上与美国有相似之处。本期《门诊》杂志特别邀请到中南大学湘雅医院郭曲练教授,就“麻醉医生主导的疼痛诊疗”进行探讨和交流。

        《门诊》:随着我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加,2007年卫生部已经在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目,目前疼痛科发展如何?

        郭曲练教授:当时,很多医生对于疼痛独立成科心存疑虑。在美国以及欧洲的很多地区,疼痛治疗仍隶属于麻醉科,且基本上疼痛的诊疗是由麻醉医师实施。目前,我国约80%左右的疼痛诊疗由麻醉医师主导。在疼痛科成立后,其主要针对的是慢性疼痛,而癌性疼痛一般在肿瘤科接受治疗。在成立之初,很多专家也在考虑,患者是否有这样需求且该科室是否具有相当的治疗量。
        就目前而言,在疼痛科成立以后,并非所有的医院都开设了疼痛科。但是今年卫生计生委对三级甲等医院的检查项目里面就包含了疼痛科,这也就意味着:如果医院想晋升为三级甲等就需设立疼痛科。这就存在一定的矛盾:疼痛科的医务人员支持疼痛科形成一个独立的学科,如此疼痛的发展可能加速;而疼痛的范畴很广,涉及癌性、慢性、急性以及各种疾病本身的疼痛,假如将所有的疼痛都收治给疼痛科,而疼痛科医生又无法完全辨别相关疾病,可能给患者造成不利的影响。
       在欧美国家的许多综合性大医院,疼痛诊疗一般隶属于麻醉科,且已经成为一种比较固定的模式,主要因为:麻醉科从事疼痛专业的医生具有这方面的诊治能力;麻醉最早就是起源于镇痛。当疼痛科独立以后,两科之间可能就会存在一些矛盾或者对某些领域存在一定的认知差异。对于从事疼痛治疗的麻醉医生而言也是一种困惑。另外,就目前国内疼痛的发展来看,疼痛是多学科的,不是内科也不是外科,医院在组建疼痛科之初,疼痛科的医师资源包括了风湿科、骨科、神经内科、麻醉科等。

        《门诊》:我们已了解到现阶段80%左右的疼痛诊疗工作都由麻醉医生实施,但对于新进从事疼痛诊疗的人员要求与麻醉专业从事疼痛治疗人员相比有何不同,是否存在一些问题?

       郭曲练教授:现在医院新进的人员一般都是直接进入对应科室的,当然也有轮训制度,但轮训时间比较短,每个科轮训一般1~2个月,所以这些人员对其他科所能掌握的专业知识或技能就很有限。疼痛诊疗涉猎的范围包括诊断、影像、康复、神经阻滞、手术治疗等多方面,培训周期较长,因此对于疼痛科医师的培训很关键。麻醉专业从事疼痛诊疗医师具备一定的理论基础和临床治疗手段,现阶段医师资源有限,若要广泛开展,可以采用以老带新的方式。

        《门诊》我们知道中南大学湘雅医院的疼痛科也是由我们麻醉医生主导的,请郭教授就贵院的疼痛科与麻醉科和我谈一下贵院的管理经验。

       郭曲练教授:就目前我院的疼痛科而言,所有的疼痛诊疗都是麻醉医师在做,相当于麻醉科下的一个亚专科。在国外,从事疼痛诊疗的麻醉医生许多也是麻醉与疼痛并做的,但由于他们的方向是疼痛,所以疼痛诊治相对多一些。这与麻醉在选择方向时,是心血管麻醉、神经外科麻醉,还是产科麻醉等是一个道理。也就是说,即便是亚学科,也可以发展得很好。就湖南省而言,疼痛治疗绝大部分仍包含在麻醉科里面。当然也有独立的,如中医药大学附属医院,并且疼痛科还有病房和病床,但是疼痛科的主任原来也是麻醉医师,只是现在的全部工作都集中在疼痛治疗上。
如何使疼痛科得到很好发展的同时壮大麻醉科是一个很关键的问题。个人认为:麻醉科可以作为一级临床学科、疼痛科作为亚学科。以外科学为例,外科学包含了泌尿科、神经外科、骨科等,麻醉科与疼痛科也是一样的道理。当然也可并称为麻醉疼痛科。这样做既保证了学科的完整性,也会有利于学科的发展。
        在我院,早期我们将疼痛诊疗作为一个组来发展,到一定程度后将它作为一个亚学科来发展。例如,早期的重症医学也是在我们麻醉科内,但真正地独立出来是2008年底。现在重症医学的发展已经比较成熟了,但与麻醉科仍有很密切的联系,包括住院医师培养、教学科研等方面仍在一起。这样有助于麻醉学科的完整以及具有真正意义上的学科内涵。比如欧洲的重症医学仍包含于麻醉学科中。当然美国有相当部分是独立的。
       1989年卫生部的文件规定:麻醉科的业务范围包含临床麻醉、疼痛诊疗、重症医学、急救复苏。虽然现在各亚学科发展迅速,但学科之间是联系紧密。麻醉科是以临床麻醉、重症监测和疼痛治疗等为基础,才培养出麻醉医师的综合能力。而这些能力使之以后再转向一个专门的方向会更好的发展。

       《门诊》:因为麻醉科和疼痛科的人员研究的方向发生了变化,那么对于麻醉科和疼痛科的管理上产生了什么样的区别?

       郭曲练教授:我们应意识到,对于麻醉科和疼痛科的管理需区别对待。首先要确定好做疼痛诊治的医生,在人员定向后再进行优化配置。在我院,从事疼痛诊疗的医生都是麻醉科的医生,现在固定的人员有七名,还有部分轮科和进修医生,同时负责病房、门诊。人员的安排:一般一周两天以上的门诊,以后发展到一周做三天以上的疼痛诊疗,包括门诊和病房。但是病房的管理是由专门的医生负责的,对于管理病房的医生,我们现在采取几个月或者半年为一循环,这在其他学科也是这样做的。总的来说,保证时间和人员的相对固定,是两个重要的因素;再次就是仪器设备。医院在设计的时候一般具有专门的疼痛门诊、疼痛治疗室,现在国内争议较大的可能就是病房的问题。在发达国家,当患者需要住院的时候,会根据科室情况来调配床位。现在国内疼痛科有一定数量的病房,但疼痛治疗大部分并不一定需要住院。从医院的管理来说,更多的病床用于外科手术会提高综合性医院的效率。当然,疼痛作为一个科室来说,需有专门的门诊和病房,特别是独立的护理单元有利于疼痛科的发展。实际上,与麻醉科早期的疼痛治疗相比,疼痛科分科以后的确发生了很多的变化。

        《门诊》在分科以后,对于从事疼痛诊疗的麻醉医生的发展方向和研究方向是否有变化?对于麻醉学科的发展有起到了什么样的推动作用?

       郭曲练教授:第一,对人员的培养起到了积极的推动作用。对于选择了疼痛方向的麻醉医生来说,获益匪浅,麻醉科医生对于自己的发展方向有了清晰的定位,可以为学术做更多的努力和研究,也更有可能开辟出新的方向。第二,麻醉医生应该掌握很多的专业知识,比如疼痛的治疗方法和技巧等。现在很多的疼痛治疗采用介入治疗的方式,这不但推动了疼痛治疗的发展,也会更加有利医生自身水平的提高。第三,麻醉医生更加重视疼痛的基础和临床研究(包括急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛等)。
        对于麻醉医生来说,学习疼痛拓宽了视野。对紧密相连的学科须有更多的了解,这样对于整个学科的发展才更有利。现在有很多进步也不是麻醉医生可以单独实现的,所以相互学习很重要。

        《门诊》现阶段对于这些疼痛的治疗取得了哪些欣喜的成绩?是否有些需要攻克的难题?
        郭曲练教授:对于每个学科来说,对难题的攻克都是无止尽的。就疼痛而言,最佳的治疗手段就是采取药物和其他非手术治疗方式,通过药物使患者得到标本兼治的疗效,即用最简单的方法、最好的药物解决最根本的难题,但是目前还达不到。现在疼痛的治疗主要是在诊断以后先采用药物来镇痛,再采取一些有创或微创的治疗手段。就成绩而言,疼痛微创介入治疗的发展得非常快。在C臂、CT、磁共振的引导下进行疼痛治疗,国内外是已经取得了比较好的成绩,但是还有很大的提升空间。
疼痛学与其他学科也是交叉的,比如骨科、风湿科、神经内科等。有一个从美国回来的同仁,在美国从事疼痛诊治,在脊柱介入治疗疼痛方面就有丰富的经验。

       《门诊》:谈了这么多,您对疼痛领域有何兴趣?同时请您就“麻醉医生主导的疼痛诊疗”这个话题做一个点评。
        郭曲练教授:我很早就参与疼痛诊疗工作,自1990年开始从事疼痛的诊疗,当时是每周1~2天的时间看门诊。当时我所做的这些工作,包括后来出国学习,都是致力于疼痛基础及其治疗的发展。现在所做的研究方向就是疼痛的基础与临床研究,我们科的主要研究方向也是如此。我们近年来获得了七项关于疼痛的国家自然科学基金,去年我们也发表了十几篇关于疼痛的SCI的科研论文。对于疼痛治疗的研究和发展,我很关注,也与国内知名的疼痛专家保持密切联系,进行研究和学术探讨。
        大多数急慢性疼痛是紧密相连的,不经过积极的治疗的急性疼痛会转化为慢性疼痛,麻醉科医师从事疼痛诊疗工作有利于保持疼痛治疗的完整性和连续性,能更好的促进疼痛治疗。另外麻醉医师对疼痛治疗药物熟悉并且擅长神经阻滞治疗,目前大部分微创介入治疗是在影像引导下的穿刺治疗,这也是麻醉医师从事疼痛诊疗的优势之一。总之,麻醉医生主导疼痛诊疗能够促进疼痛和麻醉的共同发展。

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