湘雅医学院 中南大学 湘雅医院
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肝移植围术期肾功能的维护
2004年2月17日  作者:张欢〓杨拔贤  湘雅麻醉与重症医学网  浏览选项:    本文已被浏览 4502 次
多数晚期肝病病人,术前往往合并多个器官系统的功能障碍,其
中少尿性肾衰就是一个非常常见而严重的并发症,加之术中血流动力
学的波动,术后肾毒性免疫抑制剂的应用,使得围术期急性肾功能衰
竭和肾小管坏死的发生率大大增加。研究发现,肝病病人术前合并肾
功能不全的发生率为10.2—25%。一份来自匹兹堡大学医学院的数据
显示,133例肝移植病人中有19例(14.3%)发生肾衰,其中7例在
术前即发生,另外12例发生在术后。我院总结了2000年5月-2002
年9月共77例次肝移植病人,围术期肾衰的发生率为12.3%。因此
作为麻醉医师,如何正确评价肝移植受体术前的肾功能,如何采取措
施避免或减轻围术期的肾损害尤为重要。本文重点讨论肝肾综合症
(Hepatorenal Syndrome,HRS)的病理生理改变、临床特点以及预
防治疗措施。〖HT5H〗
一、HRS的概念〖HT〗
肝硬化失代偿期,尤其有大量腹水时,可出现功能性肾损害,即
HRS,属于肾前性肾衰。其临床特征包括氮质血症、稀释性低钠血症、
低尿钠和少尿,但肾脏本身多无器质性损害。〖HT5H〗
二、HRS的病理生理〖HT〗
    应该强调二点,首先HRS多伴严重门静脉高压,大量腹水。病人
存在显著的循环改变,高排低阻(CO↑,SVR↓),血压降低,有效循
环血量减少,导致内源性血管收缩系统(交感神经系统和肾素—血管
紧张素系统)活性增加,肾血管收缩,肾血流减少(图1A)。由于存
在代偿性血管扩张机制,如肾动脉内皮细胞合成前列腺素,限制了神
经体液缩血管物质对入球小动脉的收缩;同时,血管紧张素Ⅱ引起出
球小动脉收缩,维持肾小球毛细血管压,所以早期肾小球滤过率(GFR)
并不减少或仅轻微降低(图lB)。其次,肝硬化病人导致肾前性肾衰
的原因可使肾血流量和GPR进一步下降(图2)。

〖JZ〗图2〓肝硬化病人出现肾前性肾衰和急性缺血性肾小管坏死的原因 
〖HT5H〗三、少尿的实验室检查:〖HT〗
〖JZ〗表1〓HRS的临床化验检查(临床前期/临床期)
〖BG(!〗〖BHDG1*2,WK14,WK14。2W〗
〖2〗临床前期(Preclinical)〖〗临床期(Clinical)
〖BHDG1*2,WK14,WK14。2W〗
血清Cr〖〗正常〖〗〉1.5mg/dl〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
尿Na+〖〗下降或明显减少〖〗明显减少〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
尿流速〖〗正常或减慢〖〗少尿〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
肾血流量〖〗减少〖〗明显减少〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
肾小球滤过率(GFR)〖〗减少〖〗明显减少〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
滤过分数〖〗增加〖〗正常或降低〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
肾动脉血管收缩〖〗轻度〖〗严重〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
皮质灌注〖〗减少〖〗明显减少〖BHDWG1*2,WK14,WK14。2W〗
肾动静脉分流〖〗存在〖〗存在〖BG)〗
〓〓少尿的尿液检查见后。
Lafayette等人总结115例肝移植术后病人,发现术前Cr>1.0mg/dl者移植后存活率下降,认 为可根据术前Cr指标预测术后肾功能恢复
我们根据这一结论对我院104例接受肝移植手术的病人进行了
回顾性分析,发现术前Cr>1.0 mg/d1者移植后使用肾替代治疗的比
例高于术前Cr≤1.0mg/dl者,分别为11.9%(8/67)和5.7%(2/35)。
正常人β2微球蛋白(β2-MG)合成和释放速度非常恒定。血清
β2-MG浓度的增高可以反映GFR降低或体内合成增多;尿中β2-MG浓度升高表明肾小管 再吸收功能下降,因此可早期发现肾小管机能障碍。少尿时还可测定血BUN/Cr比值,以及血 清和尿中的Na+和Cr浓度,通过公式计算滤过Na+排泄分数(FENa):
FENa%=[(UNa/SNa)×100]/(Ucr/Scr)
还可根据Cr(mg/m1估计肌酐清除率(CCr):
男性:CCr(ml/min)=(140-年龄)×体重(kg)/(72×Cr)
女性:CCr(ml/min)=(140-年龄)×体重(kg)/(72×Cr×0.85)
〖HT5H〗四、HRS的诊断和鉴别诊断:〖HT〗
诊断:国际腹水协会(InternationalASCitesClub)制定了HRS的诊断标准(表2)
〖JZ〗表2〓HRS的诊断标准
〖BG(!〗〖BHDG10,WK6,K36ZQW〗
主要标准〖〗1.慢性或急性肝病伴肝衰和门脉高压
2.GFR降低,Cr>1.5 mg/d1或CCr<40 ml/min
3.无休克、进行性细菌感染、近期使用肾毒性药物,无包括胃肠道在内的大量液体丢失
4.使用晶体液1.5L扩容后,肾功能无改善
5.蛋白尿<0.5 g/天,超声检查未发现尿路梗阻证据〖BG)〗
〖BG(!〗〖BHDG8,WK6,K36ZQW〗
次要标准〖〗1.尿量<500 m1/天
2.尿Na+/<10mmol/天
3.尿渗透压<血浆胶体渗透压
4.镜下血尿<50/高倍视野
5.血清Na+/<130 mmol/L〖BG)〗
〓〓鉴别诊断(表3):
〖JZ〗表3〓肝硬化病人急性肾衰的鉴别诊断
〖BG(!〗〖BHDG1*2,WK8,WK11,WK11,WK12W〗
〖2〗HRS〖〗肾前性氮质血症〖〗急性肾小管坏死
〖BHDG1*2,WK8ZQ,WK11,WK11,WK12W〗
诱因〖〗可能存在〖〗液体丢失〖〗肾毒性药物,感染,休克〖BHDWG1*2,WK8ZQ,WK11 ,WK11,WK12W〗
尿a+〖〗<10〖〗<10〖〗>30〖BH〗
FENa+〖〗<1%〖〗<1%〖〗>2%〖BH〗
尿流速〖〗少尿〖〗少尿〖〗少尿〖BH〗
尿渗透压〖〗大于血浆胶体渗透压〖〗大于血浆胶体渗透压〖〗等张〖BH〗
尿/血浆肌酐比〖〗>30:1〖〗<30:1〖〗<20:1〖BH〗
尿沉渣〖〗正常〖〗正常〖〗管型、碎屑〖BHDWG3,WK8ZQ,WK11,WK11,WK12W〗
形态学〖〗体积增大,结构正常〖〗形态大小正常〖〗肾小管扩张,小管上
皮细胞变性或增生〖BHDWG1*2,WK8ZQ,WK11,WK11,WK12W〗
对扩容的反应〖〗无〖〗好〖〗不一定〖BHDWG2,WK8ZQ,WK11,WK11,WK12W〗
〖HT6”SS〗应用缩血管药后肾功能(Terlipressin,NA)〖HT〗〖〗改善〖〗/〖〗无改善 〖BG)〗
〓〓〖HT5H〗五、肝移植患者术前肾功能的评价:〖HT〗
晚期肝病肝功能失代偿病人,如存在有效循环血量严重不足(过
度利尿,消化道出血,大量腹水)、严重黄疸、感染以及使用肾毒性
药物(氨基甙类抗生素,造影剂,免疫抑制剂)等诱因,应高度注意
病人可能合并有HRS,结合化验检查可明确诊断。应该强调,有相当
多的病人虽然尚未达到HRS诊断标准,但在临床表现和化验检查方面
提示肾功能不全,对这类病人更应加以重视,避免HRS诱因出现。
在肝移植病人术前风险评估方面,美国目前正准备以MELD评分
(Mayo End-Stage Liver Disease lndex)代替使用近20年的UNOS
评分(United National Organ Sharing)。前者将患者术前Cr、T-BIL、
PT-INR输入公式,通过计算出的分数评价手术风险。登录
www.mayoclinic、org、/gi-rst/mayomodel6.html即可非常方便地
完成。〖HT5H〗
六、围术期HRS的预防、治疗措施:〖HT〗
肝移植手术是治疗HRS的唯一有效手段。根据HRS的病理生理特
点采用的药物治疗对肾功能可能有所改善,但前提应保证肾灌注压和
有效循环血量充足,控制感染,避免使用肾毒性药物。
(一)血管加压素类似物(Vasopressin analogue):
在已发表的使用血管收缩药治疗HRS的研究中,血管加压素类似物的应用最具吸引力。代表 药物有Terlipressin,Ornipressin,这些药物作用于动脉壁平滑肌细胞的V1受体,引起 血管收缩,循环功能显著改善,主要内源性血管收缩系统(交感神经系统和肾素-血管紧张素 系统)活性接近正常。同时,肾功能也有很大改善,表现为肾血流量、GFR、尿量以及尿Na +有很大提高。血管加压素类似物长期大剂量使用可引起严重的内脏缺血。目前尚无静脉制 剂而且缺乏长期疗效观察。
(二)去甲肾上腺素(Noradrenaline,NA)
Duvoux对12例HRS病人使用NA(0.5—3 mg/hr,平均0.2
ug/kg/min)+白蛋白+速尿治疗,7天后发现12例病人中有10例(83%)
肾功能显著改善。这一结果显然与传统认为的NA可引起肾动脉强烈
收缩的概念有冲突。Gines认为,NA只有在直接注入肾动脉或使用引
起动脉高血压的剂量时,才会引起肾血管收缩。健康犬静脉使用与临
床剂量相近的NA(0.2-0.4 ug/kg/min),发现NA表现为肾血管扩张
作用,而非收缩作用。这种血管扩张效应是通过压力感受器介导,使
内源性交感神经系统活性抑制所致。NA的“肾血管扩张”效应在实
验动物出现感染中毒性休克时更为明显,由于HRS与感染中毒性休克
在很多方面很相似(血流动力学高排低阻,低血压),所以猜测NA对
HRS也有效。尚缺乏大样本资料及术中使用情况的研究。
(三)前列腺素E1(PGE1)
HRS表现为内源性血管收缩物质与肾血管舒张物质之间平衡的破
坏,肾脏血管舒张物质合成减少。术中静脉输注PGE1,(0.2-0.8
ug/kg/min)对早期轻度受损的肾功能有一定改善。
(四)小剂量多巴胺
一般认为,小剂量多巴胺(1-3ug/kg/min)可激动多巴胺受体,
使肾血管扩张,肾血流量和GFR增加。同时,还直接作用于肾小管
D受体抑制Na+重吸收,具有排Na+利尿作用。但近年来这一观点受
到怀疑,澳大利亚和新西兰重症监测协会下属的临床实验小组进行了
一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照性研究,对328例存在早期肾
功能不全病人使用小剂量多巴胺(2 ug/kg/min)和安慰剂,发现治
疗期间二组Cr浓度、需要肾透析的人数及死亡率等均无显著性差异,
认为小剂量多巴胺并不能提供有临床意义的肾功能保护。以前研究发
现的肾功能改善,可能来源于输注多巴胺后CO增加对肾血流的影响。
为观察原位肝移植(OLT)术中前列腺素E1和多巴胺对肾功能的影响。我们将18例肝移植病 人随机分为前列腺素E:组(P组)和多巴胺组(D组),每组9例。麻醉诱导后分别输注前列腺素 E1(0.4-0.8ug.kg-1.hr-1)和多巴胺(1-3ug.kg-1.min-1 )至术毕。无肝期使用体外静脉—静脉转流。分别于麻醉前(T1)、无肝前期120min(T2) 、 无肝期40min(T3)、新肝期60min(T4)及术毕(T5)记录平均动脉压(MAP),抽取静脉血 并留取尿液,测定血清和尿液β2-微球蛋白(β2-MG)以及血清肌酐(Cr),记录术中总尿 量、无肝期尿量及呋噻米用量,最后发现肝移植术中持续输注小剂量多巴胺(1-3ug.kg -1.min-1)可在一定程度上扩张肾血管,提高肾小球滤过率,其改善肾功能的作用 强于前列腺素E1(0.4-0.8ug.kg-1.hr-1),且不依赖血流动力学的变化 。
(五)Ca2+通道阻滞剂
〖HT〗尼卡地平有一定的扩张肾动脉作用,使其理论上具有增加肾血流
量的可能。但晚期肝病病人的病理生理改变包括严重的全身血管扩
张,所以静脉使用Ca2+通道阻滞剂对全身血流动力学的影响以及是否
具有改善HRS病人肾功能的作用仍有待研究。
(六)利尿药
速尿抑制髓袢升支对C1-的主动转运,导致Na+重吸收减少,产生
强而迅速的利尿作用,应早期使用以预防肾衰的发生。如使用大剂量
速尿后尿量仍无增加,可换用另一种髓袢利尿药布美他尼(丁尿胺),
其药理作用与速尿相似,但利尿作用约为速尿的20-40倍,静注:
0.5-1 mg/次。渗透性利尿药甘露醇能增加肾血流量和GFR,可在急
性肾衰早期使用,5min内快速输注20%甘露醇100ml后以0.5
ml/kg/hr持续输注。甘露醇禁用于无尿肾衰病人。
(七)无肝期静脉—静脉转流(Venovenous Bypass,VVB)
无肝期使用VVB,除维持血流动力学稳定外对于肾功能有无保护作用存在争议。经典肝移植 手术无肝期阻断下腔静脉后肾静脉流出道受阻,加之血流动力学的剧烈波动,可引起肾血流 量减少,VVB可使肾血流保持稳定,所以在理论上对肾功能有保护作用。Grande将77例肝移 植病人按术中是否行VVB分为2组,观察围术期肾功能的变化,发现肝移植病人围术期可发生 明显的肾功能损害,无肝期使用VVB可以减轻肾损害,但二组术后1周的肾功能指标无显著性 差异,作者建议无需常规使用VVB。
(八)肾替代治疗
HRS是晚期肝病病人严重的并发症之一,尽管上述措施对于围术期肾功能的维护有一定作用 ,但并不能从根本上改善肾功能。肝移植是治疗HRS的唯一有效手段。对于此类病人,围术 期管理包括术前预防诱因,积极调整状态,术中维持血流动力学平稳,保证肾脏灌注,避免 使用肾毒性药物,在此基础上适当使用药物及措施(肾替代治疗)保护肾功能。
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